Navn *

Fornavn

Etternavn

Fødselsdato

MM

DD

ÅÅÅÅ

Telefon *

Land

(###)

###

####

*

Vennligst les nøye gjennom all informasjon før du samtykker. Dette skjemaet inneholder mulige bivirkninger, risikofaktorer og kontraindikasjoner som gjelder for én eller flere behandlinger. Botox Bivirkninger: - Hodepine, blåmerker, hevelse - Hengende øyelokk, skjevheter i ansiktet - Tørrhet i øyne eller munn - Kvalme, influensalignende symptomer - I svært sjeldne tilfeller: pustevansker, muskelsvakhet i kroppen (systemisk spredning) Risikofaktorer: - Tidligere nevrologiske sykdommer - Graviditet eller amming - Allergi mot botulinumtoksin Kontraindikasjoner: - Aktiv infeksjon i området som skal behandles - Myasthenia gravis eller ALS - Overfølsomhet for innholdsstoffer Fillere Bivirkninger: - Hevelse, rødhet, klumper under huden - Infeksjon, allergisk reaksjon - Karskade (vaskulær okklusjon): kan føre til hudnekrose eller blindhet Risikofaktorer: - Tidligere estetiske inngrep - Autoimmune sykdommer - Blodfortynnende medisiner Kontraindikasjoner: - Graviditet/amming - Infeksjoner eller hudsykdommer i behandlingsområdet - Kjent allergi mot fillerens innhold Laserbehandling Bivirkninger: - Rødhet, hevelse, svie - Blemmer, forbrenning - Pigmentforandringer (lysere/mørkere flekker) - Arrdannelse og infeksjon (sjelden) Risikofaktorer: - Mørk hudtype (høyere risiko for pigmentendringer) - Nylig soling eller bruk av selvbruning - Bruk av fotosensitiviserende medisiner Kontraindikasjoner: - Graviditet - Aktiv herpesinfeksjon eller åpne sår - Epilepsi (ved bruk av pulserende lys) Microneedling Bivirkninger: - Rødhet, flassing, svie - Små blødninger, blåmerker - Infeksjon og arrdannelse (ved feil bruk) - Reaktivering av herpes Risikofaktorer: - Tynn eller sensitiv hud - Tidligere arrdannelse (keloid-tendens) - Bruk av sterke hudprodukter (retinol, syrer) Kontraindikasjoner: - Aktiv akne eller infeksjon - Graviditet - Autoimmune hudsykdommer Kjemisk peeling Bivirkninger: - Rødhet, flassing, svie - Tørrhet, pigmentforandringer - Små sår eller arr - Infeksjon og allergisk reaksjon Risikofaktorer: - Mørk hudtype - Tidligere arr eller sensitiv hud - Bruk av medisiner som øker hudfølsomhet Kontraindikasjoner: - Aktiv hudsykdom eller sår - Nylig bruk av isotretinoin (siste 6 mnd) - Graviditet eller amming Hårfjerning Bivirkninger: - Rødhet, irritasjon, inngrodde hår - Forbrenning og pigmentforandringer - Allergisk reaksjon (ved bruk av krem) - Infeksjon eller arr (sjelden ved laser) Risikofaktorer: - Mørk hud og grovt hår - Barbering rett før behandling - Soleksponering før og etter behandling Kontraindikasjoner: - Graviditet (gjelder enkelte metoder) - Hudsykdom i området - Bruk av fotosensitiviserende medisiner Pasienten bekrefter følgende: [ ] Jeg har fått muntlig og skriftlig informasjon om behandlingen. [ ] Jeg er kjent med mulige bivirkninger og risikoer. [ ] Jeg har informert om min helsetilstand og medisiner. [ ] Jeg samtykker frivillig til behandlingen som er valgt. [ ] Jeg forstår at resultatet kan variere fra person til person.

Jeg har lest og forstått følgende

Har du tidligere fått behandling med Botox eller filler? *

Ja - Botox

Ja - Fillers

Nei

Er du gravid/ammer? *

Ja

Nei

Planlegger du for tiden å bli gravid? *

Ja

Nei

Tar du i øyeblikket steroider, aspirin, antikoagulant (f.eks. acetylsalisylsyre, Warfarin, Albyl-E, Marevan) eller NSAIDs? *

Ja

Nei

Behandling(er) som skal utføres (kryss av): *

Botox

Fillere

Laserbehandling

Microneedling

Kjemisk peeling

Hårfjerning

Tar du antibiotika? *

Ja

Nei

Har du i løpet av siste 3-6 måneder blitt behandlet med Isotretinoin eler tetracykliner? *

Ja

Nei

Har du tidligere hatt noen alvorlige allergiske reaksjoner (anafylaksi)? *

Ja

Nei

Har du annen kjent allergi (f.eks. hyaluronsyre, kosmetiske ingredienser, lokalbedøvelse, matvarer, pollen, veps e.l.) ? *

Ja

Nei

Har du hepatitt / gulsot? *

Ja

Nei

Har du kreft eller har vært under behandling for en kreftdiagnose siste år? *

Ja

Nei

Har du en kjent autoimmun sykdom? (f.eks. MS, Lupus, Ulcerøs kolitt) *

Ja

Nei

Har du en kjent nevrologisk sykdom? (f.eks. ALS, mystenia gravis, Eaton Lambert syndrom) *

Ja

Nei

Har du / har hatt hudinfeksjon i området som skal behandles? (f.eks. herpes (forkjølelsessår), akne eller eksem el.) *

Ja

Nei

Har du i løpet av de siste 2 uker gjennomgått estetiske behandlinger? (f.eks. laser, peeling, hudsliping, plasma) *

Ja

Nei

*

Jeg har informert om mine sykdommer, faste medisiner og eventuelle allergier

*

Jeg har forstått at å unnlate å ta behandlingen er et alternativ, og at det ikke finnes noen garanti for det endelige resultatet